Adhésion 2016

 

Remplissez et imprimez le bulletin d'adhésion ci-dessous accompagné de votre chèque à l'ordre de : Association « les journées Coste »; puis renvoyez le tout à l'adresse suivante :

Association « les journées Coste »

M. Jean-Yves Concé

7, rue Ampère

78100 Saint-Germain-en-Laye

 

 

                Nom & Prénom        Date de naissance 

 

                Adresse                 

                Code postal                  Ville    

                E-mail                             Profession 

               

            Je choisis d'adhérer à l'association « les journées Coste » en qualité de  :

                                                 Nom et prénom de mon conjoint :

 

                Date                                         Signature(s) :

      

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